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出産難民 

出産難民




出産難民(しゅっさんなんみん)、お産難民 (おさんなんみん) は、産科医や小児科医の減少に伴い顕在化した、病院出産を希望しながらも希望する地域に適当な出産施設がない、あるいは施設はあっても分娩予約が一杯で受け付けてもらえない妊婦の境遇を、行き場を失った難民になぞらえた言葉である。故意に妊娠中に産科や産院へ(定期的に)受診しない野良妊婦たちのことは示さない。

安全な出産の確立


妊婦


近代までの日本では、出産は産婆(現助産師)を呼んで自宅で行うものであった。難産になると母子ともに命を落とすことも珍しくなく、産婦・新生児の周産期死亡率(出産1000件あたりの死亡事故数)は高かった(1950年は、46.6)。

地域に出産を取り扱う産院ができると、出産時や出産後のリスク回避のため、産院に入院して出産する妊婦が増えていった。産婦人科や小児科の医師による高度な周産期医療により、日本の周産期死亡率は激減し世界最低にまでなった(2001年は、3.6)。



産科医の負担


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しかし、この安全な出産は産科医の労働基準法を度外視した努力に依存するものであった。計画分娩と異なり自然分娩は時を選ばない。妊婦が陣痛発来すれば、産科医は外出中でも真夜中でも対応しなければならない。

日本産科婦人科学会が2006年にまとめた「全国周産期医療データベースに関する実態調査の結果報告」([1]) によると、分娩施設等の実数、施設当たり産科医の平均数は日本全国で以下の通りであった。これは厚生労働省の調査を元にした推計(下記括弧内)を下回る結果で、産婦人科を標榜していても、分娩を扱わない場合が多くなったことを反映していると思われる。

実数は以下の通り。出生数は年間111万程度(2004年は1110721)なので、年間で一施設当たり約330件であり、産科医一人当り約140件の出生を担当していることになる。

分娩を取り扱う施設の数 - 3320 (5000以上)
病院 - 1280
有床診療所 - 1783
自施設で分娩を取り扱う助産所 - 257
分娩に関与する常勤医(大学の医員を含む) - 7985名 (11000以上)
産科医の充足度という点から見ると、

大学病院、有床診療所を含む1施設あたりの常勤医数の平均 - 2.45名
常勤医が4名以下の病院 - 78.4%
常勤医の平均が2以下の県 - 青森、岩手、福島、岐阜、滋賀、愛媛、佐賀、大分
この中で山形、福島、石川、高知、熊本の各県では30%以上の病院が常勤医が一人しかいない一人医師体制であった。医師が一人しかいなければ24時間オンコールの当直を毎日続ける必要があることになる。

また周産期死亡率の低下はお産が危険なものであるという認識を薄れさせた。産後死・死産・未熟児・障害児など出産に問題があった場合、やむをえない症例であっても「医療ミス」として医師の責任が問われるような風潮が広がることになり、産科医に対する医療訴訟がたびたび起されるようになった。

しかし労働条件の厳しさ、訴訟リスクの高さに見合うほど報酬が他科に比べて特に高い、というわけでもない。


産科の状況


劣悪な労働条件と不合理な医療訴訟により、医学生に「産科は訴訟リスクが高い」「労働環境が劣悪」「世界最高レベルの医療を提供しても逮捕される可能性がある」などの認識が生まれ、産科医を志す人材が減少した。 またかつては体力的にきつい産科は男性向きだと考えられていたが、男性産婦人科医を嫌う患者も多いことから、また出産にあたって男子医学生の立ち会いが嫌われるため、男性が産科医を目指さなくなる風潮が生まれた。35歳以下では女性が産婦人科医の多数を占めるが、女性産婦人科医は自己の妊娠出産育児に対しそのサポート体制が確立されていないため離職を強いられることがしばしばある。さらに、産婦人科医が分娩を扱わず婦人科のみに転向したり、他科に転向する例が増え始めた。ただでさえ2004年度から始まった臨床研修必修化により大学病院の医局が関連病院に派遣していた研修医を引き上げた時期であり、関連病院の産婦人科が分娩受け入れ困難になるという事態も起こった。臨床研修必修化により憧れのみで産婦人科に入局するものが無くなり、研修医として医療に参加しながら産婦人科を経験しその過剰な勤務や訴訟リスクの高さより敬遠され、「一生懸命やっても逮捕される。飲酒運転で死亡事故を起こすよりも裁判で賠償額が多いこともあった。社会状況が医師には非常にマイナスに働いている」[2]とも言われ、新規の産婦人科医は減少している。産科医数そのものも減少に転じ、産科を標榜し分娩を取り扱う病院が全国的に減少することとなった。また、出産後の新生児の置き去りや出産の診療費の踏み倒しなどの妊婦側のモラル低下が産科医の減少を助長している。

そのため地域によっては「自宅から最も近い産科まで数時間の通院時間を要する」「公立病院での出産が抽選になった」「分娩予約が予定日の6ヶ月前」などという事態がみられ、だれもが産科医の管理下で医学的に安全な分娩をすることは困難な状況になりつつある。また、特に地方では問題が顕在化しつつあり、新聞などでもこれらの状況にある妊婦を「出産難民」として取り上げ報道するようになった。

これらの地方では、分娩施設の集約化、産科医の地方への誘致、助産師の活用などを試みてはいるものの、医師の不足、劣悪な労働条件、訴訟問題の悪循環が改善しない限り出産難民問題の決め手にはならず、今後団塊世代の医師が引退するため、少子化の進展により出産数自体も減少しつつあるがそれを上回るペースで産科医が減少を続けており、日本の産科医療体制は充実しているとは言い難い。

なお、地方に比べて話題になることは少ないが、首都圏でもここ数年、埼玉、千葉、神奈川、山梨などで産科の休止が増えており、東京への出産難民の流入による産科医療体制の危機を指摘する声もある。


産科看護師と内診


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保健師助産師看護師法(保助看法)第3条ならびに第30条によれば、助産行為は助産師しか行えず、厚生労働省は平成14年と平成16年の2度にわたり、内診を助産行為とする通達が出された。しかしそれ以前から、産科医の中には医師の指示の下で看護師、准看護師が内診を「診療の補助」として行えると解釈し、産科の看護師等が内診を行っていた経緯があり、内診が助産行為にあたるかどうか厚生労働省と日本産婦人科医会で議論が続いている。

このような状況の中で、助産師の不足や地域ごとの偏在が指摘されており、一部の産科では看護師等が内診を引き続き行っていた。2006年8月24日、横浜市の「堀病院」が看護師が内診を行ったとして、同法違反容疑で警察に摘発された。



医療訴訟


このような事態を招いた理由の一つに、医療行為内容が妥当か否かを警察・検察が判断するという日本のシステムがある。 以下に、医療側から問題視されている事例を列挙する。

福島県立大野病院産科医逮捕事件
奈良県大淀町立大淀病院事件
このような周産期医療の危機にも関わらず、厚生省看護課 田村やよひ氏が強行に周産期医療現場に重大な混乱をもたらす内診問題を提起したのは、本人の定年時期と関係がある。出身高校である静岡県立榛原高校のHPで次のようの感想を述べている。
「今年6月には、保健師助産師看護師法の一部改正を含む医療制度改革関連法が国会で成立した。行政官としては、これを自分の最後の仕事にすると二年前から決めていた。いつどのように職業生涯を終えるかということは、とても重要な課題だが、また数年後に悩まなくてはならない状況を抱えてしまった今日この頃である。」
その後、この業績で国立看護大学校の大学校長となっている。


統計


「人口動態統計」より

妊産婦死亡率(出生10万あたり)

    日本 アメリカ ドイツ  イギリス

1975年 28.7 12.8   39.6   12.8

1985年 15.8  7.8   10.7    7.0

1995年  7.2  7.1    5.4    7.0

2004年  4.4 10.0    3.7    6.0


周産期死亡率(満28周以降の死産+早期新生児死亡、出生1000あたり)

    日本 アメリカ ドイツ イギリス

1975年 16.0 20.7   19.4  19.9

1985年  8.0 11.2    7.9   9.9

1995年  4.7  7.6    6.9   7.5

2005年  3.3  7.0    5.9   8.5



他科での動向


産科と同様に厳しい労働条件と訴訟に悩まされる科でも、類似の問題が発生しつつある。例えば小児救急、脳外科である。特に新生児に何らかの異常があった場合、小児救急の処置が欠かせないが、新生児からの子供の医療を司る小児科医も産婦人科医同様、減少が進んでいる。

-フリー百科事典『ウィキペディア(Wikipedia)』-


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[2008/02/25 18:59] 出産難民 | TB(0) | CM(0)

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