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[2008/11/18 20:41]
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自殺行動
自殺行動を特徴づけるのは、自殺を図って死に至る、
あるいは自殺を試みて失敗するという実際の行動です。
自殺行動は、その人の失意や絶望感を示す明確なシグナルです。自殺行動には、自殺未遂、自殺演技、自殺既遂があります。自殺未遂とは、自殺行為を行ったが死には至らなかった場合をいいます。結果的には同様に自殺未遂であっても、その行為で死に至る可能性があるとは思われない場合を、自殺演技といいます。このような行動（たとえば、アセトアミノフェンを6錠服用するなど）を取る人は、本気で死のうと考えているのではなく、助けを求め、自分に注意を向けさせようとしているのです。自殺既遂とは、自殺により実際に死に至った場合をいいます。
自殺者の数に関する情報源は、主に死亡証明書や調査報告であるため、実際の自殺率よりも低く見積もられている可能性があります。そうだとしても明らかに、自殺行動は日常的に起きている健康問題です。自殺行動の大半は死亡にまでは至らないとはいえ、死ぬ可能性のある手段で自殺を試みた人の10％が、その行為により実際に死亡しています。
自殺行動は年齢や性別にかかわりなく生じます。米国では、青年期の死因として自殺は2番目に多く、成人でも死因の上位10位以内に入っています。自殺により実際に死に至る割合が最も大きいのは70歳以上の男性です。これと対照的に、自殺未遂は中年以下の若い層に多くみられます。自殺未遂が特に多いのは、青年期の若い女性と30代の独身男性です。すべての年齢層を含めると、女性が自殺を試みる割合は男性の2〜3倍ですが、その試みから実際に死に至る割合は男性の方が高くなっています。
既婚者は男女ともに、特に夫婦の仲が安定している場合は、独身者に比べて自殺率がはるかに低くなります。離別、離婚、配偶者との死別などで1人暮らしをしている人の場合は、自殺未遂や自殺既遂の発生率が高くなります。家族に自殺者がいる人の場合もリスクが増大します。
黒人女性の自殺率は過去20年間で80％上昇したため、特に都市部では、黒人全体の自殺率は白人と同等になりつつあります。アメリカ先住民の自殺率も近年やや上昇傾向にあり、一部の部族では全国平均の5倍になっています。世界中のどこでも、自殺率は地方より都市部の方が高くなっています。刑務所内でも多数の自殺が発生します。
多くの宗教団体の熱心な教徒（特にローマカトリック教とユダヤ教）には、自殺が少ない傾向がみられます。これらの人々は一般に、自殺を禁じる教えや信仰心によって支えられ、自己に対する破壊的行為から互いを守る緊密な結束を築いています。しかしながら、宗教団体に所属して強い信仰心をもっていたとしても、挫折や怒り、絶望の渦中で、罪悪感や生きる価値がないとの思いこみにとらわれれば、突発的な自殺行動を起こす衝動を完全に防ぐことはできません。
自殺既遂者の約4人に1人が遺書を残しています。遺書はしばしば、本人が死んだ結果として起こるであろう人間関係や出来事について触れています。年配の人が残す遺書には、残される人を気づかう内容が書かれている場合が多くみられますが、若い人の遺書には、怒りや復讐の内容が多くなります。遺書の内容から、自殺の引き金となるような何らかの精神障害があったことがわかる場合もあります。
自殺のハイリスク要因
■55歳以上
■男性
■痛みや体の不自由さを伴う病気
■1人暮らし
■借金または貧困
■近しい人との死別
■屈辱や恥辱
■うつ病（特に、精神病性の症状や不安を伴うもの）
■他のうつ症状が軽快しても悲しみの感情が持続する状態
■薬物やアルコールへの依存状態に陥ったことがある
■以前に自殺を図ったことがある
■家族に自殺をした人がいる
■身体的または性的虐待を含む家庭内暴力
■自殺のことで頭がいっぱいで、そのことばかり話す
■詳細な自殺計画
原因
自殺行動は、概していくつかの要因の相互作用によって起こりますが、その最も多い要因がうつ病です(うつ病と躁病: うつ病を参照)。実際、自殺未遂の50％以上にうつ病がかかわっています。結婚問題、恋愛上のトラブルや破局、両親との確執（青年期の場合）、愛する者との別れ（特に高齢者の場合）などがうつ病を促進します。さまざまな問題の末に、大切な人間関係の破局といった1つの要因が最後の引き金になることがよくあります。
身体疾患に伴う抑うつがもとで、自殺を図る場合もあります。自殺率の上昇と関連する身体疾患の多くは、神経系や脳に直接的な影響を及ぼすもの（エイズ、痴呆、側頭葉てんかんなど）か、その病気の治療によりうつ病を誘発する可能性があるもの（高血圧治療に用いられる一部の薬など）のいずれかです。不安や妄想など精神病性の特徴を伴ううつ病の場合は、こうした徴候がないうつ病に比べて自殺のリスクが高くなります。
小児期に家庭崩壊、親の愛情の欠如、虐待など心に傷を残すような体験がある人は自殺を図る割合が高く、これはおそらく、うつ病になるリスクが高いことによるものです。夫から虐待を受けている妻にも自殺未遂が多く、その多くは小児期にも虐待された経験をもっています。
抑うつは飲酒によりさらに悪化し、自殺行動を促進することがあります。飲酒で自制心が失われることも自殺傾向を助長します。自殺を図った人の約30％が、事前に飲酒しています。アルコール依存症の人、特に大酒を飲んで酔って騒ぐタイプの人は、酔いがさめたときにしばしば深い自責の念に駆られるため、しらふのときでも自殺傾向があります。
うつ病以外の精神障害がある人でも、自殺のリスクは高くなる場合があります。統合失調症(統合失調症と妄想性障害: 統合失調症（精神分裂病）を参照)などの精神病性障害があると、自殺を命令する幻聴（聴覚性の幻覚）が起こることがあります。境界性人格障害(人格障害: 境界性人格を参照)や反社会性人格障害(人格障害: 反社会性人格を参照)で、特に暴行歴のある人は、自殺演技や自殺未遂を報復や自己主張の手段とする場合があります。
方法
自殺の方法の選択は、文化的背景やそのときに実施が可能かどうかに左右されることが多く、その人が本気かどうかを必ずしも反映しているとは限りません。ほぼ確実に死に至る方法（高層ビルから飛び降りるなど）もあれば、助かる可能性がある方法（薬の過量服用など）もあります。ただし、致死的でない方法を取った人も、致死的な方法を取った人に劣らず本気で死のうとしている場合もあります。
服薬自殺と服毒自殺は、自殺に最も一般的に使われる方法です。自殺未遂で現在最も多く使われているのはアセトアミノフェンですが、抗うつ薬やいろいろな薬を混ぜて飲む方法もよく用いられます。
銃や首つりなどの方法を用いるとほぼ確実に死に至るため、自殺未遂に占める割合はあまり多くありません。米国における自殺既遂者の中では、銃による自殺が最もよく用いられる方法で、圧倒的に男性に多い手段です。女性の場合は、服毒、服薬、入水などの暴力的でない方法を選ぶ傾向がみられます。
予防
自殺未遂や自殺既遂が家族や友人に思いもよらぬ衝撃を与える場合もありますが、ほとんどのケースで本人は、それ以前から明らかな警告サインを発しています。自殺をほのめかす言動や自殺行為は、その人が助けを求めているサインであり、真剣に受け止めるべきです。こうしたサインを無視するようなことがあれば、命が失われるおそれがあります。
自殺をほのめかす言動がみられたり、実際に自殺未遂を起こしてしまった場合は、ただちに警察に連絡し、救急車を呼びます。救急車が到着するまで、受容的な態度で穏やかに話しかけます。
自殺をほのめかす言動がある場合や自殺未遂をした場合は、通常は入院させて様子をみます。米国の大半の州では、自殺のリスクが高いと判断した場合には、本人が入院を拒む場合でもその意思に反して医師が入院させる権限が認められています。
自殺の影響
自殺行為は周囲の人に感情的な衝撃を与えます。家族、友人、医師は、自殺を防げなかったことに罪悪感を抱き、自責の念に駆られます。本人に対し怒りの感情がわいてくることもあります。それでもやがて、わかっていても防げなかったかもしれないと考えるようになっていきます。カウンセリングを受けたり、自殺者の遺族などが集まる自助グループに参加することは気持ちの整理に役立ち、罪悪感や悲しみに対処していく上での助けとなります。支援団体などに関する情報は、かかりつけの医師や地域の精神保健サービスを通じて得ることができます。また、全米自殺防止財団（AFSP）などの全国的な機関でも多くの場合、地域の支援団体についての情報を収集しています。インターネットで情報を検索することもできます。
自殺未遂が引き起こす衝撃も同様です。それでもこの場合は家族や友人には、助けを求める声に適切に対応していくことで気持ちの整理をつける機会があります。
自殺ほう助
自殺ほう助とは、自殺願望のある人に対して、医師やその他の医療従事者、家族、友人などが自殺を手助けすることをいいます。医師は通常生命を守ることを目指すものであり、自殺ほう助は正反対の行為であるため、これに関してはさまざまに意見が分かれています。米国ではオレゴン州を除くすべての州で、自殺ほう助は違法行為とされています。オレゴン州以外の州では、医師は体と心の苦しみを軽減させるための治療を行うことはできますが、死を早めることを目的とした行為はできません。
ホットラインで自殺を防ぐ
周囲に自殺をほのめかす人は、いわば危機的状況にあります。苦しみの渦中にある人のため、米国では全国各地にある自殺防止センターが24時間体制で、電話によるホットラインを提供しています（インターネット上の電子メールでのホットラインも利用可能）。自殺防止センターでは、特別な訓練を受けたボランティアのスタッフがその任にあたっています。
自殺の危険があると思われる人がホットラインに電話をかけてきた場合、スタッフはその人と何らかの関係を築く道を探り、名前を繰り返し呼ぶなどして、個人のアイデンティティを思い出させます。ボランティアは、自殺の危機をもたらした問題に対して建設的な助言をし、解決に向けて前向きに行動するよう励まします。また、その人のことを心配し、助けたいと思っている家族や友人がいることを思い出させる場合もあります。さらに緊急時のサポートとして、自殺の衝動に駆られている人が専門家と直接会って援助を受けられるように手配することもあります。
すでに自殺行為をしてしまった（薬を過量服用した、ガス栓を開いたなど）、今から自殺しようと思っているなどと電話をかけてきた場合には、住所を聞き出します。聞き出せないときは、別のボランティアが警察と連絡を取って電話を逆探知し、救助に向かいます。こうした場合は、警察が到着するまで電話で会話を続けます。
−メルクマニュアル参照−
心の病・受診するタイミング
心療内科・精神科・神経科と言う医療機関はなかなか受診しにくい場所です。しかし生活の中で『これ以上は無理かな』と感じる前にカウンセリングとして利用するのも1つの手でしょう。
偏見をなくして、温かく見守ると言う環境つくりを
欧米では心療内科や、神経科を上手に活用して生活している人はたくさんいます。また心療内科や神経科などを受診している患者に対して周りの目もとても寛容です。
日本では、心療内科や神経科に受診することが簡単に出来ないようなおかしな環境化にある事は周知の事実です。
すべての人に当てはまると言うことはありませんが、例えば『欝』など早期に治療すれば治りも速くなるという事もあります。
心療内科や神経科に受診していると言うことで、職場等で色眼鏡で見られたなどと言う話も聞きます。
風邪を引いた時に、内科を受診するような気持ちで受診できるような環境作りも必要。
What is Psychosomatic Medicine ?
◇心療内科とは◇
心療内科は心身医学を内科の領域において実践する診療科です。
心身医学というのは…
・病気を身体だけでなく、心理面、社会面をも含めて、
・それらを分けずに、
・それらの関係性を評価しながら、
・総合的・統合的にみていこうとする医学
ということができます。
分かりやすく言えば、
「こころとからだ、そして、その人をとりまく環境等も考慮して、それぞれの要素を分けずに、統合的によくしていこうとする医学」
と言えるでしょう。
心療内科が主な対象とするのは心身症です。
心身症の定義は次のようになっています。
（日本心身医学会, 1991）
「身体疾患の中で、その発症や経過に心理社会的な因子が密接に関与し、器質的、ないし
機能的障害が認められる病態をいう。
ただし、神経症やうつ病など他の精神障害に伴う身体症状は除外する。」
少し難しい定義ですね。
まず、「器質的障害」というのは胃炎や気管支炎などの「炎症」や癌をはじめとする「腫瘍」など、物理的（物質的）に異常が生じる障害のことです。これはレントゲンやカメラなどの検査でとらえられることがほとんどです。
もう一つの「機能的障害」というのは、器質的な異常がなく、従ってレントゲンやカメラなどの検査をしても異常が見つからないけど、その動きや働き（機能）が障害されているものを言います。
例えば消化管でいうと、癌や炎症はないけど腸の動きに異常があり、その為に腹痛や便秘・下痢などの症状が出る……”過敏性腸症候群”などがこれにあたります。
このいずれにも心理･社会的因子が関与することがありますが、特に二つ目の「機能的障害」に関与することが多いです。（これらの関係を「心身相関」と言います。）器質的・機能的障害に心理･社会的因子が密接に関与している病態を心身症として扱うことになります。
よく、「ストレスが関係している」などと言われるのは、心理的因子が関与しているということになります。ストレスだけでなく、幼少時の体験や性格、社会的スキルや対処方法に問題がある場合も同じです。
社会的因子というのは、会社での労働環境が劣悪であるとか、家族関係に問題があるとか、災害のトラウマなどを指しますが、心理的因子とはっきり区別することはできません。
これらは多かれ少なかれ、病気に関与しているものなのですが、その割合が大きく、その面を考慮した方が適切に治療できる場合（もっといえば考慮しないとどうしようもない場合）に「心身症」として扱うことになるのです。
ただし、心理・社会的因子と病気との関連は、単に「心が原因で病気が生じる」というような直線的なものとは限らないという点に注意する必要があります。
神経症やうつ病などの精神障害でも身体症状が出ることがありますが、これは「除外する」となっています。それは精神科の領域になるからです。心身症はあくまで、「身体疾患の中で」とあるように、身体疾患の一つなのです。
以上が心身症の定義です。
◇心身医学がでてきた背景◇
日本の医学は西洋医学に基づくものですが、それは身体を各部分に分けて、それぞれの専門家がそれぞれのパーツを科学的にアプローチしていこうとするものです。
たとえば、内科の中でも狭心症などの心臓関係は「循環器内科」、胃潰瘍・胃炎などの内臓関係は「消化器内科」、喘息などの呼吸器関連は「呼吸器内科」、ホルモンの異常などによるものは「内分泌内科」、といった具合です。これも非常に大事なことで、心身医学はこれを否定するものでは決してありません。
しかし、病態が複雑化し、慢性的病態や生活習慣病、機能的病態などが増えてきて、そのような捉え方だけでは対応できないものが増えてきたのです。そこで、そのような病態により適切に対応できる医学が必要となり、心身医学が出てきたのです。
上に述べたような心身症を心身医学的に扱うのが心療内科である、ということです。
もう一度、分かりやすくまとめて言えば、
「こころとからだ、そして、その人をとりまく環境等も考慮して、それぞれの要素を分けずに統合的によくしていこうとする医学（医療）」
が心療内科であり心身医学である、ということになります。
-名古屋市精神保健福祉ガイドブック２００６ 「ハートウォーミング」-
心療内科・精神科・神経内科の違い
『どこがどう違うの？』
◇心療内科・精神科・神経内科の違い◇
心療内科と精神科や神経内科との違いについて知らなければ受診できない、ということではありません。しかしこれをよく理解することで、あちこち回らされて時間やお金を無駄にしなくてすむので、知っておいて損はないでしょう。
心療内科は主に心身症を扱います。心身症については「心療内科とは」で詳しく述べたので、参照して下さい。心身症は身体疾患ですから、身体の症状が主訴（主たる訴え）ということになります。
精神科は精神疾患を専門に扱う科です。わかりやすく言えば心の症状、心の病気を扱う科であるということです。心の症状とは、不安、抑うつ、不眠、イライラ、幻覚、幻聴、妄想などのことです。
精神症状、精神疾患に関する専門家が精神科医ですから、そういう病態の場合には、たとえ軽症であっても精神科が適当ということになります。これにはうつや統合失調症はもちろんですが、神経症や不眠症も入ります。
そのような疾患で身体症状を伴う場合もありますが、基本的に精神疾患がメインであれば精神科ということになります。
神経内科は脳神経系の疾患を取り扱います。脳血管障害やパーキンソン病、ニューロパチーなどの神経の病気を扱う科です。
この場合の「神経」というのはいわゆる「神経が太い」とか「神経質」という神経ではなく、実際に筋肉などの組織につながって、信号を伝えたりしている実体のある「神経」のことです。
神経内科はそれほど混乱されることはないのですが、心療内科と精神科は紛らわしく、混乱があるようです。ごく大まかに言ってしまえば、身体の症状がメインならば内科または心療内科、心の症状が主体ならば精神科ということになりますが、実際にはどちらか紛らわしい場合もあります。
紛らわしい場合にはどちらかに相談することで、より適切なところへ紹介され
ることになります。
よく町の開業医（クリニック）で、「心療内科」という標榜がなされていても、実際は精神科である、ということがあります。なぜそうなるのかというと、「精神科」とすると敷居が高く、患者さんが来にくいからということのようです。
これはしかし、混乱の基にもなっています。
「心療内科」という標榜はもともと心身医学から出てきた言葉ですから、それを「軽症の精神科」と勝手に解釈して使うべきではありません。
もし、「精神科」という名前がよくないならば、より親しみやすい名前に変えるのが適切でしょう。
「心療内科」は精神医学とは違うところから出てきていますので、その名前を使って精神科の医療を行なうのは問題があります。「耳鼻科」と標榜しながら眼科医が診療するのと同じになってしまいます。
心療内科は「ミニ精神科」「軽症の精神科」とは違う
ということをよく覚えておいて下さい。
精神科の専門医であっても心療内科をほとんど知らない、研修も受けたことがないという医師は沢山います。
逆に、心療内科の専門医であっても精神科の研修を受けていない医師も多くあります。一人でいくつもの専門家にはなれないので、そのこと自体は全く問題ないのですが、標榜は自分が研修を受けた専門の科にすべきでしょう。
その上で、両者の連携も非常に重要です。
では、受診する側からはどう見分ければよいのでしょうか。
標榜が「内科・心療内科・…」となっていれば、本来の心療内科医か、内科医で心療内科を学んだ医師が担当すると考えられます。「神経科・心療内科・…」などとなっている場合はまず精神科医が担当と考えられます。
ですから、身体の症状がメインならば前者を受診すればよいし、心の症状がメインならば後者を受診すればよいということになります。
◇心療内科は内科の一分野と考えることができます。
この方が理解しやすいかもしれません。つまり、内科にも消化器内科、呼吸器内科、循環器内科、神経内科というように専門科があり、それぞれが連携して治療を行っています。その中に心療内科もあるということです。心療内科医は基本的に内科医であるということです。
ですから、心療内科医でありながら、風邪や高血圧、糖尿病といった一般内科的な病気をプライマリケアのレベルで診ることができない、ということは考えられません。消化器内科医といっても一般内科的な疾患を診ることができ、その上に専門の消化器をやっているのと同じです。
しかし、心身医学のより本質的なところは、疾患の捉え方やアプローチの仕方にあります。
すなわち、心身医学は
「こころとからだ、そして、その人をとりまく環境等も考慮して、それぞれの要素を分けずに、その関係性（心身相関）も含めて、統合的にみていこうする医学」
ということができます。このようなアプローチは内科だけでなく、耳鼻科や整形外科などの他の科でも応用できます。その場合は「心療耳鼻科」とか「心療整形外科」と呼ぶのでしょうか。まあ、呼び方はどうでもいいのですが…。
少なくとも実際の医療の現場では、そのようなアプローチを必要とするケースが増えているというのは紛れもない事実です。
◇最後にまとめて、受診科の選択の例を挙げると…。
○身体の症状がメインだが、検査をしても異常がない、あるいは、経過からストレスなどが関連していると思われる。→心療内科
○不眠や不安、イライラ、抑うつ、幻覚など、心の症状がメインである。→精神科
○身体の動きがおかしい、ふるえる、傾く、力が入らないなど神経の異常が
疑われる。→神経内科。
○身体の症状と心の症状が同じくらいあり、どちらがメインか区別がつかない。
→いろんな可能性があるので、まずは内科を受診して器質的な疾患を除外する。
あるいは、内科・心療内科・精神科のうちのいずれかにまずは電話で適切かどうか相談する。
○最近ストレスを強く感じることがあり、それ以降身体の調子が悪くなったが、それ以前は全くそんなことがなかった。→心療内科
といったことになります。もちろんこれ以外にもいろんなケースがあります。
また、施設によって独自の事情もあるので、これが全てに当てはまるというわけではありません。実際には選択に迷うことも多々あるでしょう。
そんなときは、無駄足を運ぶ前に、まずは医療機関に電話で問い合わせをしてみることをお勧めします。
-名古屋市精神保健福祉ガイドブック２００６ 「ハートウォーミング」-
精神病と神経症の違い
一口に「心の病」と言っても、おおまかにわけて「精神病」と「神経症」の２種類に区別されます。
とは言っても、一括りに「精神障害」と言われ始めている状況ではありますが、
精神病と神経症には大きな違いがありますので、ここではそれについて説明します。
精神病について
精神病には、統合失調症・躁鬱病(躁病・鬱病)が当てはまります。
また他の身体的要因(身体疾患)で現れる「症状精神病」というのもあります。
精神病とは脳の仕組みや神経伝達物質(神経間で信号を伝える物質)に異常があるもので、
（＝『身体的要因によって生じる心的障害』本人に精神病という意識はないor薄い）
神経症などの病気に比べると、遺伝との関係が深いと言われています。
遺伝病というわけではありませんが、近親者に精神病患者がいると患う確率が高くなります。
病気そのものが遺伝するのではなく、病気になりやすい体質・性格が遺伝すると言えます。
統合失調症の場合、不治の病ではありませんが、再発の可能性もないとは言えないため
一生付き合う覚悟が必要な病気だとも言えます。
うつ病の場合は、本人が苦しんだうえで受診することが多いのですが、
統合失調症や躁状態の人は客観的に物事を見れないため、治療への理解が得られないこともあります。
その場合、本人や周囲の人を「守る」ために、法に基づき強制的な入院となることも考えられます。
「医療保護入院」「措置入院」がこれに相当します。
また、精神病の治療は薬物療法が中心となり、
神経症で多く使われる心理療法は二次的なものになることが多いようです。
神経症について
神経症は、「精神病以外の心の病気」といっていい程幅が広いものです。
精神病と違い、脳に物理的な異常はなく、脳(心)の働き方に問題があります。
(『心的要因によって生じた心的障害』「苦しい」という意識が強くカウンセリングで治る）
社会構造の複雑化によって近年増えているのは神経症のほうです。
どんな人でも、一時的に不安になったり、同じことがどうしても気になってしまったり、
ちょっとしたことが恐くて仕方なくなったりすることがあります。
神経症はこうした「こころの揺れ」が固定化してしまうことで、その苦痛が続き、
日常生活に支障をきたしている状態のことを言います。
人の欲望は一般社会には受け入れられ難く、欲望を抑えることにより発生する不満や葛藤を解決する
一つの方法として自ら神経症症状を作り出し、自分の心を防衛しているのが神経症と考えられています。
しかし、このような心の働きは健常人にもごく普通にみられ、
神経症か否かの判断は、えてして微妙なものです。
欲求を長い間抑圧すると、意識下に緊張や無力感が生じて環境への不適応に悩むことになります。
公衆の場に出ると息が苦しくなるパニック障害や、
ばかげた考えだとわかっていても抑えることのできない思考に自ら苦しむ強迫性障害など、
さまざまな神経症に悩む患者さんがいらっしゃるとは思いますが、
共通しているのは、そうした症状が自分の気持ちから出ている症状だと認識されていることで、
この点でも精神病と区別できます。
-名古屋市精神保健福祉ガイドブック２００６ 「ハートウォーミング」-
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